Thalidomide 50 mg capsule (Celgene)

Dit product is afkomstig uit Noorwegen en bevat uitsluitend Noorse informatie.

Wij hebben toestemming om dit product te leveren op artsenverklaring voor de indicatie Multipel Myeloom. U heeft zelf geen aparte toestemming nodig van IGJ om Thalidomide 50 mg capsule (BMS) te mogen afleveren. Om dit product aan u te mogen uitleveren hebben wij per patiënt een ingevulde artsenverklaring én apotheekverklaring nodig. Deze documenten vindt u in het midden van deze pagina en kunt u downloaden.

Dit is een interactieve PDF en kan dus digitaal worden ingevuld en ondertekend. De ingevulde documenten kunt u sturen naar AVImport@fagron.nl. De apotheekverklaring is eenmalig per apotheek en heeft geen geldigheidsduur. De aangeleverde artsenverklaring is 1 jaar na ondertekening geldig. Voor de betreffende patiënt hoeft dus gedurende 1 jaar géén nieuwe artsenverklaring te worden aangeleverd. De formulieren kunnen worden geopend met Adobe Acrobat Reader(kosteloos te downloaden via: https://get.adobe.com/nl/reader/).

Indien u een patiënt heeft met een andere indicatie dan Multipel Myeloom, vul dan de artsenverklaring in met de betreffende indicatie. Wij zullen dan toestemming vragen bij de IGJ voor deze indicatie. De IGJ heeft een wettelijke termijn van 8 weken om het verzoek in behandeling te nemen.

Bij dit product hoort een zwangerschapspreventieprogramma. De documenten behorend bij het zwangerschapspreventieprogramma die u op deze pagina vindt, zijn afkomstig van België. Dit betreft hetzelfde product met hetzelfde Europese registratienummer: EU/1/08/443/001.

De levertermijn van dit product kan één werkdag langer zijn, dit in verband met het verwerken van de artsenverklaringen.